Лечение Hallux valgus или вальгусной деформации стопы
Оперирование (хирургия стопы) при Hallux Valgus проводится с опорой на особенную, разработанную нашим центром, методику. Данная методика преследует две главные цели: первая – до минимума снизить хирургическую агрессию, и одновременно с этим добиться хороших функциональных и косметических результатов. Для этого нам привелось значительно улучшить хирургическую технику, инструментарий и даже философию метода. Никаких фиксирующих, скрепляющих устройств, болтов и габаритных конструкций. Наши пациенты даже в самых трудных случаях уже на следующие сутки после операции могут покинуть клинику самостоятельно. Чудеса? Об этом вы узнаете далее.
Hallux Valgus, вальгусная деформация первого пальца стопы, косточка на большом пальце ноги, халлюкс вальгус – все эти названия относятся к одной и той же патологии.
Вальгусная деформация – термин, обозначающий деформацию большого пальца стопы с отклонением его кнаружи и образованием характерного бугорка или «шишки», приводящую в последующем к искривлению всех остальных пальцев стопы
Как возникает Hallux valgus (вальгусная деформация) стопы?
Поперечное плоскостопие является основой дальнейшего искривления, причиной тому – слабость связочного аппарата стопы по семейной, генетической предрасположенности. В таком случае, ношение неудобной, узкой, короткой обуви, обуви с высоким каблуком, лишний вес могут ускорять наступление заболевания, хотя и не являются обязательными.
Сильные деформации в первую очередь, конечно, касаются женщин. К 60 годам примерно у 60-65% женщин возникает халюс вальгус, (шишка на большом пальце) той или иной степени выраженности. У мужчин вальгусная деформация первого пальца стопы возникает значительно реже и бывает гораздо менее выражен.
Что происходит с костями? при Hallux valgus
Для разных степеней деформации пальцев стоп подходят разные операции. Диагноз ставится на основании рентгенографии, приводящейся в трех проекциях. Она позволяет выявить степень деформации, а также наличие/отсутствие сопутствующих патологий (остеопороз, артрит, кисты и т.п.).
Обратимся к строению: передний отдел стопы состоит из нескольких рядов костей: фаланг пальцев и плюсневых костей (первый и пятый пальцы состоят из двух фаланг, второй-четвертый – из трех) (рис.1). На нормальной стопе вторая-четвертая плюсневая кости расположены по отношению друг к другу параллельно. А первая плюсневая кость образует со второй небольшой угол – около 7-10°.
При формировании деформации пальца стопы возникает увеличение угла между первой и второй плюсневыми костями. При этом первая плюсневая кость смещается кнутри, а первый палец стопы за счет тяги мышц смещается кнаружи (рис. 2).
Собственно, уровень угла между плюсневыми костями, а не степень отклонения пальца, и определяет выраженность деформации. Поэтому все устройства и приборы, одевающиеся на стопу и магически «возвращающие» палец на место – бесполезны, поскольку на положение плюсневых костей, т.е. главный компонент деформации – данные устройства не оказывают лечебного воздействия.
По причине непрерывного нажима выступ «шишки» воспаляется, поскольку «конфликтует» с обувью. Как показывает практика, это приводит к болезнености, припухлости, повышенной чувствительности чрезмерной раздражительности «шишки» в районе первого пальца стопы. Неправильные расположение и угол наклона большого пальца ноги приводят к преждевременному износу основного сустава, поражению хряща и значительному увеличению размера костного нароста на ноге.
Во время операции необходимо достигнуть двух следующих целей:
- Довести до нормы первый межплюсневый угол (угол между первой и второй плюсневыми костями);
- Возвратить большой палец на место.
Как определить степень выраженности
вальгусной деформации большого пальца?
Существуют разные классификации, построенные на измерении углов отклонения первой плюсневой кости кнутри и первого (большого) пальца кнаружи. Классификации эти часто не точны. Ведь при одинаковых углах отклонения первой плюсневой кости и первого пальца стопа может выглядеть по-разному, что зависит от множества факторов. Многие хирурги (а на западе практически все) применяют, так называемую, манчестерскую или визуальную шкалу.
Часто встречаются и более сложные случаи халюс вальгус.
Для определения степени выраженности деформации первого пальца стопы применяется, в основном, манчестерская визуальная шкала (фото). Выраженная, грубая деформация сопровождается искривлением и остальных, в особенности – второго, пальцев стопы. При этом большой и указательный пальцы между собой скрещиваются (рис. а и б).
Но, вне зависимости от сопутствующих заболеваний, возраста пациента, такие сложные, при которых требуется хирургическое вмешательство сразу на нескольких костях, в нашей клиники с успехом лечатся с помощью миниинвазивной чрескожной хирургии.
Операции при искривлении пальцев стопы проводятся через точечные проколы при помощи специального оборудования; иногда выполняются небольшие микро-надрезы. Таким образом, возникает возможность оперировать без повреждения окружающих мягких тканей и кожи, что ускоряет выздоровление и сопровождается гораздо более благоприятным косметическим результатом: отсутствуют открытые раны, уменьшается количество осложнений, Пациент имеет возможность покинуть стационар уже на следующий день, без длительного заживления.
Современный метод лечения Hallux valgus и других деформаций стопы — чрескожный, микро-инвазивный метод.
Первая в России чрескожная (микроинвазивная) операция на стопе была выполнена доктором Сергеем Бережным в Москве в 2007 году.
С тех пор чрескожный метод был в значительной степени модифицирован и усовершенствован доктором Бережным, а эффективность методик чрескожных операций на стопах подтверждена научным сообществом и исправлением сотен самых разных деформаций стоп, включая халлюкс вальгус. Десятки ортопедов со всей страны прошли обучение у доктора Бережного.
Наш Травматолог Ортопед: Сивков Сергей Владимировчи — Кандидат медицинских наук
Отзывы на портале
Этапы оперативного вмешательства.
Как правило, миниинвазивная операция по поводу вальгусной деформации первого пальца стопы включает в себя три основных этапа:
Первый этап
Со внутренней поверхности стопы проводится удаление болезненной «шишки».
Необходимо брать во внимание тот факт, что размер выпуклости зависит от различных причин: от величины костного нароста на головке первой плюсневой кости (отмечен черной линией и стрелкой на рис. 2), от наличия воспаления, бурсита, общего уровня отклонения большого пальца стопы (рис. 3).
Второй этап
Доведение первого межплюсневого угла до нормы.
В случае обращения при малом уровне степени деформации пальцев выполняется операция Мак-Брайда. Ее важная особенность заключается в отсутствии необходимости организации искусственных переломов (остеотомий) – операция проводится только на мягких тканях стопы. В этом случае искривление устраняется за счет того, что на голову первой плюсневой кости пересаживаются сухожилия одной из мышц стопы.
К сожалению, возможности данного вмешательства ограничены его неэффективностью при выраженных деформациях стопы. Чаще избыточное отклонение большой плюсневой кости квнутри возможно устранить при помощи артродезов или остеотомий (обездвиживание, «блокировка» сустава).
На сегодняшний день на территории России распространены два основных вида остеотомий: scarf и шевронная. Остеотомия по типу «scarf» – это технически сложная операция, при которой врач делает разрез на внутренней стороне ступни от основания пальца к самому началу плюсневой кости, далее у первой плюсневой косточки вырезается Z-образный клин и затем головку большого пальца смещают под необходимым углом. В свою очередь, шевронная остеотомия технически проще, при её проведении, разрез имеет меньший размер, а скорость заживления увеличивается в несколько раз.
В настоящее время применяются чрескожные малоинвазивные операции, при которых через точечные проколы или один-два 10 мм разреза возможно устранить любые степени отклонения большой плюсневой кости. Результаты таких операций надежны и предсказуемы. Минимальный болевой синдром в послеоперационном периоде, отсутствие грубых рубцов и ускоренное восстановление являются большими плюсами этой техники.
Третий этап
Остеотомия основной фаланги первого пальца.
На данном этапе устраняется отклонение кнаружи первого пальца. Операция проста технически, как в случае открытых, так и при чрескожных операциях. Однако при традиционной операции приходится дополнительно удлинять разрез для постановки еще одного винта. А при миниинвазивной остеотомии выполняется 3-мм прокол кожи за несколько секунд и никаких внутренних фиксаторов не требуется (рис. 4, 5).
Обезболивание при миниинвазивных операциях на стопах.
Существуют три основных вида обезболивания, применяемых во время хирургических операций на стопах: спинальная (перидуральная) анестезия, проводниковая анестезия и общий наркоз.
Хирурги, оперирующие традиционными «открытыми» способами, чаще всего предлагают спинальную анестезию. Ее основной недостаток – часто возникающее обостренное чувство боли в момент прекращения действия анестезии, в результате чего ранний послеоперационный период протекает достаточно болезненно. Достаточно часто (у одного из пяти) в послеоперационном периоде возникают головные боли. Дополнтельным ограничением этого метода анастезии является невозможность начать ходить в первый день после операции.
Чрескожные операции в нашей клинике, как правило, выполняются в условиях проводниковой анестезии: смесь препаратов быстрого и длительного действия вводится через вкол на уровне голеностопного сустава. Обезболивающий эффект сохраняется до вечера, чувствительность стоп возвращается постепенно и боль не достигает выраженной степени. А ходить пациенты начинают через 4 часа после операции.
Операцию можно делать и в условиях наркоза (медикаментозного сна) – пациент всегда вправе выбрать.
Период восстановления
После проведения операции, пациентам 6-8 недель необходимо носить послеоперациооную не давящую, удобную обувь из натуральных материалов, где носок немного скошен, поэтому передний отдел стопы находится в полуподвешенном состоянии, т.е. происходит его разгрузка. Регулярно посещать врача-ортопеда, а также соблюдать режим труда и отдыха.
После снятия швов (на 15-е сутки после операции), когда повязки больше не нужны, целесообразно выполнить педикюр, максимально деликатно обращаясь с зоной послеоперационных рубцов.
После перехода на обычную обувь пациенту следует рекомендовать изготовление и ношение индивидуальных стелек (длительностью до года после операции), силиконовых межпальцевых вкладышей.
Разрешен любой косметический уход за кожей и ногтями стоп. Категорически запрещено вставать на носки и носить узкую обувь в течение 3 месяцев после операции.